Пересадка костного мозга при лейкозе (лейкемии): подготовка и проведение трансплантации

Содержание

Что такое трансплантация костного мозга и для чего она нужна при раке крови?

Пересадка гемопоэтических клеток, продуцируемых костномозговыми тканями, является специфической процедурой, используемой в гематоонкологии при достаточно обширном ряде злокачественных поражений кроветворных структур и периферической крови. Трансплантация костного мозга рекомендована при выявлении болезней, имеющих непосредственную связь с нарушением его функционирования или при развитии патологических изменений иммунной системы.

Пересадка костного мозга

Чаще всего переливание крови выполняют при следующих неопластических нарушениях кроветворных тканей:

Хронический или острый лейкоз.
Патологии клеток плазмы.
Различные типы лимфом.
Ювенильная лейкемия.

Пересадка бластных клеток может проводиться как самостоятельная процедура, необходимая при резистентности повреждённых мутацией гемопоэтических клеток пациента к другим видам терапии, или в роли вспомогательного терапевтического мероприятия. В последнем случае небольшое количество нормальных кроветворных элементов «подсаживают» онкобольным после проведения высокодозных курсов химии или обширного длительного облучения, активно разрушающих как мутировавшие, так и здоровые клеточные структуры.

Пересадка костного мозга у взрослых

Число онкобольных, жизнь которых реально спасти, только выполнив замену кроветворных костномозговых тканей, вернее, продуцируемых ими гемопоэтических клеток, являющихся предшественницами кровяных телец, неуклонно растёт. Пересадка – ряд достаточно сложных процедур, заключающихся в уничтожении повреждённых бластов и вживлении на их место здоровых элементов.

Для выполнения трансплантации применяют одну из трёх общепринятых технологий:

аутологическая, вживление собственных клеток онкобольного, забранных из его кроветворных тканей во время ремиссии заболевания;
аллогенная, вливают донорский биоматериал, взятый у кровного родственника или постороннего для реципиента человека, имеющих с ним полное генетическое сходство по HLA-фенотипу (антигенам тканевой совместимости);
сингенная, донором становится однояйцевый близнец пациента.

Существуют определённые показания и противопоказания к проведению пересадки гемоцитобластов. Процедура переливания кроветворных клеток необходима в случае выявления лейкозов, лимфом и тяжёлых иммунодефицитных состояний, спровоцированных нарушениями, произошедшими в кроветворных органах. Но пересадка костного мозга при лейкозе может выполняться не во всех клинических случаях.

Онкогематологи отмечают несколько существенных противопоказаний к этой процедуре:

ряд патологий органов кроветворения и иммунной системы, например, деструкция (разрушение) тромбоцитов;
выраженная почечная, печёночная или сердечно-сосудистая недостаточность;
некоторые острые инфекционные процессы (туберкулёз, сифилис, мононуклеоз);
резистентность аномальных клеток к облучению и химиотерапии.

Стоит знать! Трансплантация костного мозга – сложная уникальная операция позволяющая решить большое количество проблем со здоровьем. Её применение рекомендовано в 2-х случаях – при лечении основных онкопатологий крови и после проведения длительных курсов химиотерапии или облучения, оказывающих негативное влияние на систему кроветворения.

Особенности проведения пересадки костного мозга у детей

Трансплантацию гемопоэтических клеток малышам с лейкозами проводят исходя из тех же показаний и противопоказаний, что и у взрослых. Но в связи с тем, что пересадка костного мозга является совокупностью ряда сложных процедур, необходимо, чтобы их проводили опытные врачи. В операции по трансплантации принимает участие целая группа специалистов — онкогематологи, эрготерапевты (врачи, помогающие начинающему вторую жизнь ребёнку, адаптироваться в окружающей обстановке), физиотерапевты, социальные работники, прошедшие соответствующую специализацию медицинские сёстры.

Успех переливания гемопоэтических клеток имеет непосредственную зависимость от ряда факторов:

возраст малыша;
наличие или отсутствие серьёзных патологий здоровья;
уровень функциональной деятельности жизненно важных органов;
степень схожести найденного донора с маленьким пациентом по HLA- параметрам.

Чтобы проведённая пересадка костного мозга при лейкозе показала высокие результаты, кроветворные клетки рекомендуется брать от родных сестры или брата, подходящих маленькому пациенту по гистологическим параметрам. Лучшим вариантом являются однояйцевые близнецы. Вторым хорошим вариантом получения донорского материала считаются неродственные гистосовместимые доноры, а вот родители для этой цели подходят редко.

Диагностические мероприятия, проводимые перед пересадкой

До того, как онкобольному с раком крови будет назначена трансплантация костного мозга, он должен пройти серию диагностических исследований, позволяющих оценить его общее состояние и возможные риски, связанные с предстоящей процедурой. Хотя пересадка костного мозга при лейкозе по своей сути сходна с классическим переливанием крови и не подходит под категорию хирургических вмешательств, перед её выполнением необходимо проведение ряда диагностических исследований:

анализы крови (общий, биохимический);
молекулярно-генетические и иммунологические тесты;
гистологического исследования биопсийного материала, взятого из костного мозга;
КТ, МРТ, ПЭТ, рентгенография легких, УЗИ брюшины для выявления степени поражения организма и поиска вторичных очагов злокачественности.

Результаты, полученные посредством этих диагностических мероприятий, позволяют врачам, участвующим в составлении лечебного протокола, подобрать подходящий конкретному пациенту вариант трансплантации.

Выбор донора

Чтобы пересадка гемопоэтических элементов при лейкозе прошла успешно, необходимо со всей тщательностью подходить к подбору донора. На предполагаемую возможность донорства первоначально проверяют кровных родственников, т. к. здесь существует достаточно высокая (более 25%) вероятность гистосовместимости. Если такая возможность по каким-либо причинам отпадает, пересадка костного мозга выполняется от неродственного донора, у которого имеется не менее чем 35% совпадений с HLA-типом реципиента.

Люди, с помощью которых проводят трансплантацию, должны находиться в возрастной категории не младше 18-ти и не старше 50-ти лет и, помимо возрастного критерия, у них в анамнезе должны отсутствовать следующие заболевания:

Ряд тяжёлых психических расстройств, к которым относится шизофрения, аутизм, умственную отсталость и другие патологии психики.
Аутоиммунные заболевания (глютеновая болезнь, ревматоидный артрит и др.).
Гепатиты B и C, туберкулёз, приобретенные или врожденные иммунодефициты.

Также трансплантацию можно проводить с помощью пуповинной крови. Этот метод считается лучшим вариантом переливания гемоцитобластов, так как его использование снижает риски возникновения серьёзных осложнений, но у этого способа имеется существенный минус – ограниченное количество в биоматериале, взятом с согласия родителей из пуповины новорождённого, гемопоэтических клеток. Это обуславливает медленное их приживление, причём, чем больше масса реципиента, получающего трансплантацию, тем более длительным будет восстановительный период.

Какие особенности имеет пересадка костного мозга при остром и хроническом лейкозе?

Когда у пациента выявляют одну из разновидностей острых форм рака кроветворных органов, трансплантация костного мозга в большинстве случаев становится основным методом терапии, т. к. благодаря этой процедуре опытные специалисты могут остановить прогрессирование скоротечного патологического состояния и добиться достижения длительной ремиссии или полного выздоровления онкобольного.

Оптимальным периодом проведения такого переливания гомопоэтических клеток считается:

при миелобластном типе патологии первая ремиссия заболевания;
при лимфобластном остром лейкозе вторая или третья ремиссия.

При остром лейкозе пересадка костного мозга будет более эффективной именно в эти временные периоды, что обуславливается меньшими рисками возникновения опасной реакции «трансплантат против хозяина». Данное патологическое состояние является ярко выраженным иммунным конфликтом между гемопоэтическими клетками донора и собственными тканями организма реципиента.

При хроническом лейкозе пересадка костного мозга не отличается от процедуры, применяемой для устранения острых разновидностей заболевания, но большинству людей она не проводится из-за возрастного фактора. Шансы на полное выздоровление бывают достаточно высокими только в случае, если хронический лейкоз будет выявлен до 50 лет пациента. Лучше всего если гемоцитобласты при хроническом лейкозе будут взяты от донора, имеющего реципиентом практически полное сходство по HLA-фенотипу. Но наступление длительного периода ремиссии возможно только в случае выполнении трансплантации в первый год постановки страшного диагноза.

Стоит знать! Современные возможности трансплантологии дают шансы на выздоровление трети онкобольных с диагнозами хронический или острый лейкоз, до недавнего времени относившимися к категории полностью неизлечимых. Зачастую переливание сторонних гемопоэтических клеток становится для человека единственным их шансом на выживание.

Проведение процедуры: подготовка, анестезия, ход пересадки, возможные осложнения во время операции

Вопросом о том, в чём заключается и как происходит пересадка костного мозга при лейкозе, интересуются многие. Успех этой процедуры имеет непосредственную зависимость от общего состояния больного и опыта врачебной бригады.

Трансплантация костного мозга состоит из нескольких последовательных этапов:

Предшествующие переливанию костномозгового трансплантата противоопухолевые терапевтические курсы (мощная химиотерапия и, в некоторых случаях, если у онкобольного имеются определённые медицинские показания, лучевая терапия). Химия и радиационное облучение проводятся в течение недели с целью полного разрушения поражённых онкологией кроветворных тканей.
Введение в кровоток здоровых гемоцитобластов, которые в ближайшее время поступят в костный мозг и начнут в нём приживаться. Для этой процедуры применяют специальный катетер Хикмана, который вводится в крупную шейную артерию, а затем продвигается до сердечной мышцы.

Как происходит процедура

Сама по себе пересадка напоминает традиционное переливание крови и занимает по времени не более часа, поэтому проводится не в операционной, а непосредственно в палате. При проведении трансплантации не требуется общей анестезии, обычно бывает достаточно местного обезболивания в момент установки катетера. Проведение процедуры переливания обычно не сопровождается развитием осложнений, но иногда возможно развитие серьёзных инфекций. Их появление связано с предоперационным уничтожением костного мозга и прекращением вследствие этой процедуры функционирования иммунной системы.

Как приживается костный мозг, возможные послеоперационные осложнения и реабилитационный период

Состояние, ощущаемое человеком с момента заселения костного мозга здоровыми кроветворными клетками до появления в периферической крови новых, нормально функционирующих кровяных телец, называется приживлением трансплантата. Первые 14-28 дней у больного отмечается состояние глубокой цитопении, т. к. пересадка костного мозга проводится после полного уничтожения кроветворных тканей больного, вследствие чего в его кровеносном русле отсутствуют форменные элементы крови. Признаки того, что началось приживление, появляются через пару недель после операции. Именно по прошествии этого периода в результатах регулярно проводимого анализа крови обнаруживаются новые кровяные тельца. Их появление и является свидетельством того, что проведённая трансплантация костного мозга дала результаты.

Но даже после начала выполнения новой кроветворной тканью своих функций у онкобольного остаются риски возникновения послеоперационных осложнений, среди которых чаще всего встречаются:

патологическое явление «трансплантат против хозяина», заключающееся в атаках обновлённых иммунных клеток на родные ткани организма реципиента;
развитие необратимого бесплодия, которое провоцирует высокодозная химиотерапия и облучения;
появление гормональных эндокринных нарушений;
тяжёлые поражения костных структур.

Стоит знать! Самым опасным осложнением, которое может спровоцировать пересадка костного мозга, является отторжение остатками иммунной системы пациента новых кроветворных структур. Чтобы сократить риски развития этого патологического явления, онкологическому больному на весь период трансплантации назначаются иммуноподавляющие препараты.

Сколько раз можно проводить пересадку костного мозга?

Если после переливания бластных клеток произошло отторжение только начавших формироваться новых кроветворных тканей, процедуру трансплантации можно повторить. Но повторная пересадка костного мозга при лейкозе сопряжена с определёнными рисками, т. к. чаще всего заканчивается рецидивом патологического состояния и ранним летальным исходом. Особенно опасной ситуация становится в случае появления необходимости к проведению повторной процедуры в первый год после первичного переливания гемоцитобластов.

Самые большие риски отмечаются в том случае, когда повторная пересадка гемопоэтических клеток требуется в раннем послеоперационном периоде. У пациентов, которым потребовался повтор этой процедуры в течение первого года после операции, развитие рецидива может наступить в течение ближайших трёх лет, что значительно повышает угрозу летальности.

Пересадка костного мозга в России, ее стоимость

В России трансплантация костного мозга выполняется в нескольких онкоцентрах, находящихся в Екатеринбурге, Санкт-Петербурге и Москве. Необходимо отметить, что количество койкомест в этих учреждениях ограничено, поэтому больным предоставляется минимальное количество квот на выполнение бесплатной процедуры. Без квоты цена пересадки костного мозга при лейкозе достигает 3 000 000 руб. в Москве и 2 000 000 руб. в Санкт-Петербурге.