Остеогенная саркома: симптомы, лечение, прогноз

Содержание

Что такое остеогенная саркома?

Остеосаркома считается первичной опухолью. Изначально зарождаясь в одной кости, она постепенно распространяется на окружающие ткани, другие кости и органы. Процесс метастазирования происходит гематогенно.

Остеосаркому можно обнаружить в мягких тканях: сухожилиях, мышцах, жировых и соединительных. Из первичной опухоли ткани и другие костные системы поражаются гематогенным путем через метастазирование.

Некоторые опухоли могут содержать большое количество доминирующих хондробластических (хрящевых) или фибробластических (соединительной ткани) клеточных компонентов.

Медики считают, что остеогенная саркома у детей возникает при интенсивном развитии организма, особенно у высоких парней в конце полового созревания. У девочек болезнь развивается реже.

Симптомы и признаки остеогенной саркомы

Чаще поражение обнаруживают в длинных трубчатых костях. На долю плоских и коротких костей приходится 1/5 всех случаев остеосаркомы. В костях нижних конечностей онкопроцесс бывает чаще в 5-6 раз, чем в костях рук. В коленном суставе возникает 80% опухолей ног. Часто бывает в бедре, большой берцовой кости, тазовой кости. Реже – в малой берцовой, плечевой, локтевой, плечевого пояса. Возле лучевой кости наблюдается возникновение огромной клеточной опухоли, но остеосаркома растет очень редко. В единичных случаях можно наблюдать саркому в надколеннике.

Череп поражается остеосаркомой у детей, а у пожилых людей возникает осложнение – обезображивающая остеодистрофия. Локализуется остеосаркома в метаэпифизарном конце длинной трубчатой кости, а у детей, подростков и юношей – в метафизе костей (возле эпифизарной пластинки трубчатой кости) до синостоза (соединения костей костной тканью).

Причины возникновения остеогенной саркомы

Клетки онкоопухоли поражают костный скелет в местах наиболее быстрого роста. Поэтому медики считают,что провоцирует развитие онкологического образования именно рост костей. Существуют также косвенные причины остеогенной саркомы:

ионизирующее излучение, влияющее на появление опухоли даже через 4-40 лет после получения дозы;
костные травмы: ушибы, переломы (в 2% случаев);
доброкачественная опухоль при ее злокачественном перерождении;
ретинобластома при наступлении рецидива после лечения (в 50% случаев), поскольку изменена 13 пара хромосом при этих двух заболеваниях: остеосаркоме и ретинобластоме.

Классификация: виды, типы и формы остеогенной саркомы

Костная саркома отличается чрезвычайной злокачественностью и ранним распространением метастазов. По формам онкообразование бывает остеопластическим, остеолитическим и смешанной формы.

При остеолитической саркоме присутствует один очаг деструкции ткани кости с неправильными и размытыми формами. Онкопроцесс быстро разрушает ткани и распространяется вдоль кости и в ширину. Одновременно он захватывает мягкие ткани и посредством гематогенного пути метастазирует в любые органы.

Остеопластическая остеогенная саркома кости характерна доминированием роста и формирования образования над процессом разрушения костной ткани. При этом опухолевая ткань видоизменяется и заполняет пустоты в губчатом костном веществе игольчатыми или веерообразными разрастаниями. Пораженные лицо и участки тела больного необратимо морфологически: снаружи и внутри изменяются.

Развитие саркомы смешанной формы происходит при сочетании процессов деструкции и формирования в разных пропорциях патогенных структур костей. Заболеть может человек в любом возрасте, но чаще наблюдают костную онкологию у маленьких и детей подросткового возраста 7-14 лет, у молодых людей 14-30 лет (60-65%).

Гистологическая классификация

Остеосаркомы, исходящие из кости, продуцируют патологическую кость.Гистологическая классификация относит костеобразующие опухоли в группу, что насчитывает 12 наименований остеосарком, что подтверждает многообразие их форм. Часть из них внесена в классификацию ВОЗ. Существует также макроскопическое многообразие, поскольку опухоли созидают и разрушают ткань кости в разной степени. В микроскопическом плане они, при разном клеточном составе, имеют не одинаковое количество остеоида и тканей: кости, хряща, фиброзной и миксоматозной. Однако только для остеосарком присуще прямое (без хрящевой фазы) образование опухоли кости.

Гистологической классификацией отражается морфологические виды онкообразования. Стадия и распространенность, клиника и лучевая диагностика не учитываются. В классификацию входят остеосаркомы:

обычная остеосаркома;
телеангиоэктатическая;
высокодифференцированная внутрикостная;
интракортикальная;
мелкоклеточная остеосаркома;
паростальная (юкстакортикальная);
периостальная;
низкодифференцированная поверхностная;
мультицентрическая;
челюстная остеосаркома;
на фоне болезни Педжета;
постлучевая остеосаркома.

Гистологическая классификация имеет двухуровневую систему градации степеней злокачественности: низкую и высокую. Обычно используют 3-4-х- уровневую системы градации. В данной классификации низкой степени градации злокачественности соответствует 1 степень (Grade 1 трехуровневой системы), или 1 и 2 степени (Grade 1 и 2 четырехуровневой системы). Степени 3 и 4 (Grade 3 и 4)соответствуют высокой степени.

Классификация ВОЗ

Последняя классификация ВОЗ включает более 20 костных опухолей:

Хрящевой ткани:

хондросаркому: центральную, первичную и вторичную, периферическую (периостальную), дифференцированную, мезенхимальную и светлоклеточную.

Костной ткани:

остеосаркому: обыкновенную (хондробластическую, фибробластическую, остеобластическую);
телеаниоэктатическую;
мелкоклеточную;
центральнуюнизкой степени злокачественности;
вторичную;
параостальную;
периостальную;
поверхностную высокой степени злокачественности.

Фиброзные: фибросаркому.
Фиброгистиоцитарные опухоли: злокачественную фиброзную гистиоцитому.
Саркому Юинга / ПНЭО.
Кроветворной ткани:

плазмоцитому (миелому);
злокачественную лимфому.

Гигантоклеточную:озлокачествленную гигантоклеточную.
Опухоли хорды: «дедифференцированную» (саркоматоидную) хордому.
Сосудистые опухоли: ангиосаркому.
Гладкомышечные опухоли:лейомиосаркому.
Опухоли из жировой ткани: липосаркому.

Классификация по месту локализации включает следующиевиды остеогенной саркомы:

черепа, челюсти;
длинных костей на ногах и руках;
крестца, бедер, позвоночника;
суставов: коленного, локтевого, плечевого;
подвздошной кости.

Стадии злокачественного процесса

Согласно рентгенологическим исследованиям выделяют три стадии или фазы, в соответствии с которыми развивается костная остеосаркома:

1. На ранних стадиях выявляют локальную остеоклазию (локальное уплотнение костной структуры), расположенную эксцентрично или центрально.

Рентгенолог замечает нечеткое уплотнение или разрежение структуры кости. При диагностике обращают внимание на переломы при минимальных травмах или без них, жалобы детей и подростков на ночные боли.

По шкале к ранним стадиям относится:

стадия IA с высокодифференцированной опухолью. У очага имеется ограничение из естественного барьера. Он препятствует распространению опухоли. Метастазы отсутствуют;
стадия IB – с высокодифференцированной опухолью. Происходит распространение очага за естественный барьер. Отсутствуют метастазы.

2. Далее идет выявление первых признаков перехода онкопроцесса на надкостницу, что проявляется боттеснением обызвествленного периоста, шероховатостью коркового слоя.

Данная фаза характерна линейным периостозом, он ассимилируется и создает корковый слой, неравномерно утолщенный, при остепластическом варианте патологии. Также образуется краевой дефект и формируется внекостный неплотный компонент. Возможны слабые периостальные реакции: небольшие козырьки и спикулоподобные формирования.

Ко вторым стадиям относят:

стадию IIA с низкодифференцированной опухолью. Очаг ограничивает естественный барьер. Отсутствуют метастазы;
стадию IIB с низкодифференцированной опухолью. Очаг распространяется за естественный барьер. Метастазы отсутствуют.

3. В развитых фазах процесс переходит на мягкие ткани, окружающие кость посредством разнообразной периостальной реакции и внекостного компонента.

В развитой фазе при остепластическом варианте периостальная реакция становится более выраженной. Она проявляется козырьками Кодмена, веерообразными спикулами, облаковидными или хлопьевидными уплотнениями в кости и в компоненте вне кости, очаги уплотнения в виде шара. Они отсеиваются на некотором расстоянии от основной опухоли, поэтому их называют «прыгающими» метастазами.

К развитой фазе относят стадию III — Присутствуют регионарные и отдаленные метастазы, что не зависит от степени дифференцировки опухоли.

Симптомы остеогенной саркомы

Признаки остеогенной саркомы проявляются медленно. Вначале по утрам беспокоит тупая боль в области суставов. Жидкость в тканях при этом еще не скапливается. При вовлечении в патологический процесс близлежащих тканей симптомы остеогенной саркомы становятся интенсивнее:

кость увеличивается в диаметре;
опухают мягкие ткани;
кожа покрывается мелкососудистой сеткой;
снижается подвижность и функции пораженных конечностей;
появляется ярко выраженная хромота при поражении ног;
боли носят постоянный характер, при применении анальгетиков не уменьшаются, их интенсивность возрастает, особенно при пальпации.

Диагностика

Для подтверждения диагноза «остеогенная саркома», проводят рентген, который указывает на следующие ее признаки:

метафизарную локализацию в трубчатых длинных костях;
склеротические и литические очаги и васкуляризацию в кости;
патологическое остеообразование в мягких тканях;
нарушенная целостность надкостницы и имеющийся «козырек» или «треугольник Кодмена»;
наличие игольчатого периостита или «спикул» (иголочки расположены под прямым углом к кости);
наличие макрометастаз.

Рентгенологические признаки саркомы очень важны доморфологической диагностики. Рентгенолог должен выявить:

на какой кости имеется поражение;
кость была нормальная или измененная до появления опухоли;
какая часть поражается опухолью: корковый слой (периферия) или костномозговой канал (центр);
насколько поражена эпифизарная пластинка;
определить границу опухоли с еще здоровой костью;
формируется ли при онкообразовании минерализованный матрикс;
прорастает ли образование за корковый слой;
каковы особенности периостальной реакции и сочетается ли с ней рост онкообразования;
пути вовлечения в патопроцесс сустава кости;
количество онкоузлов;
мономорфность опухоли: она однородная или имеются разнородные участки.

Морфологическая диагностика остеогенной саркомы после анализа данных рентгена облегчается. Но возможны расхождения между этими двумя диагнозами, поскольку некоторые рентгенологические находки вводят в заблуждение. Определяют:

высокодифференцированное новообразование;
очаги литические или с наличием минимального склероза;
очаг с ограничением костномозговым каналом;
нетипичную периостальную реакцию;
редкую интраоссальную локализацию;
редкую скелетную локализацию (в мягких тканях, черепе, ребре и т.д.).

Чрезвычайно важен гистологический анализ. Исследуют перед операцией биопсию. Она бывает открытой (ножевой), толстоигольной (трепан-биопсия) и тонкоигольной. Чаще склоняются к оптимальной открытой биопсии, хотя она может быть травматичной. С помощью биопсии проводят диагностику и последующий анализ лечебного патоморфоза. Она сохраняет взаимоотношения плотных (костных) и мягкотканевых опухолевых фрагментов.

Биоптаты костей исследуются дольше, чем мягкотканевые биопсии, а при проведении ИГХ — иммуногистохимического исследования сроки увеличиваются еще больше. Сейчас часто используют для диагностики биологические маркеры клеток опухоли: Her2-neu, EGFR, CD95, bcl-2, p53, p21, VEGF, C-kit, PDGFR, COX-2 и др. *

В связи с наличием во многих опухолях костей «кругло ¬ голубо ¬ мелко — клеточного», эпителиоидного и/или веретеноклеточного компонента проводится дифференциальная диагностика остеогенной саркомы. Она необходима также для исключения хондросаркомы, эозинофильной гранулемы, хрящевых экзостозов, остеобластокластомы

Также проводят:

Остеосцинтиграфию (ОСГ) с Te-99 для выявления других очагов в костной ткани. ОСГ до проведения и после химии определяет процент накопленного изотопа в онкологическом очаге. При его снижении можно говорить об успешном лечении, поскольку опухоль дает хороший гистологический ответ на химию.
Компьютерную томографию (КТ) для выявления точной локализации опухоли, размеров, взаимоотношений онкоопухоли и окружающих тканей, распространения процесса на сустав, микрометастазов, которые не выявил рентген.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) для выявления отношения онкологического узла к тканям рядом, нервно-сосудистого пучка, определения динамики процесса при проведении химии, ее эффективности и для планирования объема операции. Применяется при МРТ контрастное вещество с гадолиниумом. При накоплении его на краях узла, проступают четкие грани. При усовершенствованном методе DEMRI динамически захватывается контрастное вещество, определяемое при МРТ. Компьютер определяет процент клеток опухоли в веществе до и после химии. При этом гистологически определяется ответ опухоли на химиотерапию еще до операции.
Ангиографию до операции для выявления наличия или отсутствия опухоли в сосудах. Это поможет определить объем оперативного вмешательства. Если в сосудах обнаружены опухолевые эмболы, тогда невозможно провести операцию с сохранением органов.
Применяют трепанобиопсию: пожизненно извлекают костную ткань (преимущественно спинномозговую) и исследуют костный мозг. Она обладает определенным преимуществом перед пункцией, поскольку изучают клетки костного мозга и крови, выявляют очаги, а в них – диффузные изменения.

Лечение остеогенной саркомы

Лечение остеогенной саркомы проводится в несколько этапов.

Перед операцией проводится химиотерапия, чтобы уменьшить основную опухоль, остановить рост метастазирование и образование вторичных сарком. Химию проводят Ифосфамидом, Метотрексатом, Карбоплатином, Адрибластином, Цисплатином, Этопозидом.

Хирургическая операция

Локализованная, но не иссеченная остеогенная саркома на черепе, позвоночнике или костях таза после химии не дает благоприятного прогноза. При проведении операции при саркоме можно удалить только новообразование (50-80 % случаев) или ампутировать конечность.

Применяют радикальную резекцию: удаляют опухоль в пределах анатомической области. Эти операции относят к органосохраняющим, но они приближены к ампутации. После резекции протезируют сосуды и суставы, выполняется пластика нервных стволов, резекция костей и иное.

Начинают удалять опухоль от здоровых тканей соблюдая футлярность и абластику, выделяют проксимальную часть образования, пересекают стволы артерий и вен. Собственную фасцию мышц оставляют на опухоли, чтобы обеспечить футлярность при ее удалении. Далее выполняют реконструкцию дефекта.

При наличии больших послеоперационных дефектов, для их закрытия используют аутодермопластику, перемещают кожно-мышечные лоскуты или свободно пересаживают мышцы, используя микроваскулярные анастомозы. Рецидив после такого оперативного вмешательства наступает в 14-20% случаев.

Ампутируют кость или проводят экзартикуляцию, если поражен саркомой магистральный сосуд, основной нервный ствол, патологически переломана кость, опухоль значительно распространена вдоль кости, возникают часто рецидивы. Эти методы позволяют снизить рецидивы до 5-10% в области культи.

При прорастании в опухоль сосудов и нервов или распространения онкоклеток в окружающие ткани чаще проводят ампутацию, резекцию сосудов и последующее протезирование, включая ауто- или аллопластику. Для этого используется микрохирургическая техника. После него пациенты могут ходить спустя 3-6 месяцев.

При краевом врастании опухолевой массы в кость, проводится резекция кости и используется для этого соответствующая ауто- или гомопластика.

При поражении ткани легких или лимфоузлов метастазами, их удаляют хирургически с учетом размера, количества и расположения метастазов, а также проведенного химиотерапевтического лечения. Регионарную лимфаденэктомию выполняют, если подтверждается клинически и морфологически поражение лимфатических узлов.

Детям операции с сохранением органов выполняют, если:

не будет превышения внекостного компонента опухоли более, чем на 13%;
сокращена первичная опухоль;
консолидирован патологический перелом у ребенка после 4-х лет при проведении неоадъювантной химии;
состояние пациентов удовлетворительное или определена 2 стадия болезни;
отсутствуют прогрессивные легочные метастазы;
родители желают сохранить конечность ребенку.

При остеосаркоме большой берцовой кости у детей после 4-х лет наиболее эффективны операции по перемещению малой берцовой кости с окружающими питающими тканями и замещению дефектов после резекции костей бедра и плеча аутотрансплантатом.

Детям после 9 лет сохраняют органы с помощью суставного эндопротезирования при пораженных сегментах конечностей, что прилегают к тазобедренному суставу, коленному, плечевому. Применяют при этом современные раздвижные онкологические эндопротезы.

Сложнее и тяжелее всего лечить опухоли тазовых костей, поскольку их могут сопровождать значительные кровопотери. Сейчас разработаны новые доступы и методы операций для сохранения органов и восстановления их. Они заменяют калечащие вмешательства: межподвздошно-брюшную ампутацию или экзартикуляцию.

После удаления остеогенной саркомы также проводят химиотерапию для уничтожения (разрушения) оставшихся онкоклеток. При этом могут повреждаться и здоровые клетки, а дозы препарата вызывать побочные эффекты. Это может быть рвота, язвы во рту, потеря волос, цистит. Также при лечении сарком химическими препаратами нарушается менструальный цикл, зрительные и функции почек, сердца и печени. Может возникнуть лейкоз, инфекции и кровотечения.

Инновационным методом считают лечение саркомы таргетной терапией: вводят многоклональные антитела и блокируют тем самым рост клеток опухоли. Повышение противоопухолевого иммунитета проводят иммунными препаратами, например, цитокинами.

Лучевую терапию при остеогенной саркоме не применяют, поскольку она почти не чувствительна к облучению. Иногда облучают проблемную зону наружно с использованием лучей либо частиц высоких энергий. Если опухоль удалена частично или нужно снизить боли, если произошел возврат онкопроцесса после операции, также проводят облучение.

Информативное видео

Последствия: метастазы и рецидив

При появлении после комбинированного лечения рецидива в связи с отдаленными метастазами, например, в легких, проводят радикальную специальную терапию: локальную и системную. Она продляет жизнь пациентам. В процессе местной терапии локально и агрессивно воздействуют на опухоль и проводят операцию по радикальному удалению онкоочага. Также поводят облучение в качестве паллиативного метода.

При системной терапии устраняют опухолевые клетки во всем организме химическими препаратами. В случае комбинации локальных методов и системной терапии шансы на выздоровление у пациентов повышаются. Безрецидивная выживаемость после устранения всех очагов у 35,6% пациентов достигает 3 года или более.

Даже повторяющиеся рецидивы могут надолго прекратиться после успешного локального воздействия. При сочетании химии и радикальной метастазэктомии при легочных метастазах можно улучшить состояние больного или даже добиться потенциального излечения.

Продолжительность жизни при остеогенной саркоме

Никто наверняка не скажет, сколько живут после остеогенной саркомы. При радикальной органосохраняющей операции, химиотерапии до и после иссечения опухоли, прогноз у 80% больных оптимистичный.

Локализованная остеогенная саркома, прогноз выживаемости на протяжении 5 лет «обещает» 70% пациентам. Если опухоли чувствительны к химии, тогда выживают 80-90% больных.

Если у больных опухолевая масса составляет 70 мл и менее, то прогноз благополучный (до 97%), если 71-150 мл – прогноз промежуточный (до 67%), более 150 мл – прогноз неутешительный (до 17%). Если онкообразование имеет объем более 200 мл, то у 50% пациентов идет развитие вторичных метастазов.

Профилактика остеогенной саркомы

Специфическая профилактика остеогенной саркомы отсутствует. Врач может назначить курс ядовитых настоек из трав, как пятнистый болиголов, аконит джунгарский, дурнишник, чистотел, лекарственные средства из березовой чаги, грибов мейтаке, шиитаке, кордицепс, рейши.

С помощью трав можно улучшать качество крови, очищать ее, например, отваром крапивы или из листьев черники. Полезны отвары из молодых сосновых или иголок ели. Берут 5 ст. л. и проваривают 10 мин в полулитре воды. Настаивают ночь и пьют в течение дня.

Для профилактики и с целью повышения иммунитета смешивают по 1 ст. л. цветки календулы, крапиву, подорожник, черную смородину и душицу. Кипятком (1 ст.) запаривают 1 ч. л. сбора и настаивают до 20 мин. Пьют свежий настой по 3 стакана в день.

Очищает организм и повышает иммунитет чай из чабреца, подорожника, аптечного репешка, подмаренника и крапивы. Готовят чай так, как указано выше.

В салаты следует добавлять масло льна по 1-2 ст. л.