Лимфома кости: причины, симптомы, лечение, прогноз

Содержание

Что такое лимфома кости: особенности заболевания

Из названия лимфомы становиться понятно, что поражает она лимфатическую систему. Она состоит из обширной сети лимфатических сосудов и узлов, по которым циркулирует лимфа. Лимфатическая система – это дополнение к сердечно-сосудистой системе. Ее функция – очищение клеток и тканей организма, поддержание иммунитета человека, защита от вирусов и бактерий. Через лимфу в кровь попадают определенные ферменты, обеспечивается связь между органами и тканями. Кроме того, именно в лимфатической системе образовываются лимфоциты. Также их созревание происходит в костном мозге.

Если по каким-то причинам работа генов, отвечающих за созревание лимфоцитов, будет нарушена – возникают опухолевые клетки. Они не выполняют привычные функции лимфоцитов и начинают бесконтрольно делиться, создавая новообразование. Как правило, лимфома происходит из В-лимфоцитов. В первую очередь она поражает периферические лимфатические узлы и органы, в которых есть лимфоидная ткань. Несколько раковых узлов могут сливаться между собой, образовывая конгломераты. В скором времени рак по току крови и лимфы распространяется в другие части организма. Такой процесс называют генерализированным, его не принято считать метастазированием. В большинстве случаев на момент постановления диагноза лимфома принимает генерализированную форму.

Клетки опухоли

Проникновение в кости происходит вследствие:

прорастания новообразования от лимфоузлов и сосудов сквозь анатомические структуры;
метастазирования ее по кровотоку (гематогенно).

В таких случаях говорят о вторичной лимфоме кости. Обычно она появляется в тех частях скелета, рядом с которыми находятся большие группы лимфоузлов. После прорыва капсулы узла, опухоль инфильтрирует в окружающие ткани, поражает надкостницу, а затем и костный мозг.

При гематогенном распространении часто возникают множественные очаги, локализующиеся в красном костном мозге. Лимфома представляет собой солитарную опухоль, то есть она формирует в органах отдельные узлы. Их можно увидеть на рентгене.

Опухоли, которые изначально развиваются в костном мозге (первичная лимфома кости) встречаются намного реже. Некоторые специалисты вообще отрицают возможность первичного поражения скелета лимфомой.

Классификация лимфом костной ткани

Онкология выделяет 2 большие группы лимфом: неходжкинские лимфомы и лимфому Ходжкина (другое название – лимфогранулематоз).

Лимфома Ходжкина. Чаще болеют белокожие люди в возрасте от 20 до 40 лет. Опухолевые клетки лимфогранулематоза в большинстве случаев происходят из В-клеток, редко наблюдается малигнизация Т-лимфоцитов. Характерный гистологический признак – это наличие клеток Березовского-Штернберга и клеток Ходжкина, которые являются их предшественниками.

Лимфома Ходжкина подразделяется на 4 гистологических типа:

лимфогистиоцитарный;
смешаноклеточный;
лимфогранулематоз с подавлением лимфоидной ткани;
нодулярный склероз.

Поражение костей встречается у 25-30% пациентов, костного мозга – у 5%. Его всегда считают IV стадией. Преимущественно страдают кости позвоночника (>50% случаев), затем – ребра, грудина и кости таза. В редких случаях лимфоидная опухоль кости развивается в черепе.

Неходжскинские лимфомы. Это большая группа злокачественных опухолевых заболеваний лимфоидного ростка кроветворения. Болеют неходжкинскими лимфомами люди самых разных возрастов. Некоторые из видов этого недуга чаще встречаются у детей, другие – в пожилом возрасте. В целом они более агрессивные, чем лимфома Ходжкина. Сложность в диагностировании злокачественной лимфомы костной ткани состоит в том, что исходная первичная опухоль может отличаться по клеточному составу от вторичного новообразования. Другой трудностью является частое отсутствие лейкемической картины крови.

К неходжкинским лимфомам относится около 30 видов гемобластозов. Их классификация постоянно обновляется и совершенствуется. Поражение костного мозга при данном виде рака встречается довольно часто, на разных сроках болезни. Возможно развитие лимфом В-, Т- и NK- клеточного происхождения. Самые распространенные виды этой болезни – лимфосаркома и ретикулосаркома. На долю лимфосарком приходится 15% от всех гемобластозов. Для нее характерно быстрое распространение на окружающие и отдаленные ткани и органы. Костный мозг поражается в 20% случаев. Ретикулосаркома чаще образуется в длинных трубчатых костях. Опухоль состоит из гистиоцитов. Ее клиническая картина похожа на лимфосаркому. Развитие происходит стремительно, опухоль метастазирует в отдаленные органы и ткани. Эти процессы проходят для больного очень тяжело, с резким ухудшением общего состояния.

Лимфома кости: причины ее возникновения

Ученные не могут точно ответить на вопрос о том, почему лимфатические клетки трансформируются в раковые.

Есть 3 основные теории:

считается, что причины лимфомы кости во многом связаны с вирусами. Так, по результатам эпидемиологических исследований, люди, перенесшие инфекционный мононуклеоз, возбудителем которого является вирус ЭБВ, более подвержены развитию лимфогранулематоза. Подтверждается это схожестью клеток лимфоидной ткани при мононуклеозе с клетками опухоли, а также присутствием у большинства больных высокого уровня антител к ЭБВ. С вирусом ЭБВ также ассоциируют лимфому Беркитта, а вот вирус Т-клеточного лейкоза связан с Т-клеточной лимфомой . В пользу вирусного происхождения болезни говорят сходство ее симптомов с воспалительным процессом. В то же время, применение противовоспалительной терапии при лимфомах не дало положительных результатов. Абсолютных подтверждений вирусной теории нет, но и отвергнуть ее не могут;
другая версия гласит, что причина лимфомы кости кроется в иммунном конфликте. Основывается она на схожести клинической симптоматики и морфологической картины этих гемобластозов с иммунными реакциями, которые происходят при пересадке трансплантатов. Возможно, опухоль лимфатических узлов развивается из-за продолжительного антигенного раздражения;
третья теория указывает на генетические мутации. Учеными были выявлены хромосомные нарушения, которые коррелируют с некоторыми видами лимфом.

К факторам, которые создают благоприятные условия для развития болезни, относятся:

иммунодефицит;
антигенная стимуляция;
вирусные инфекции;
влияние радиоактивного излучения.

По статистике мужчины в 1.5 раза чаще болеют лимфомами, чем женщины.

Симптомы и проявление лимфомы кости

У 90-95% больных с вторичной лимфомой костей присутствуют увеличения лимфатических узлов в том или ином месте. Это явление носит название лимфаденопатия. Обычно поражаются лимфоузлы выше диафрагмы (особенно – шейные). Иногда – паховые, подмышечные, подчелюстные, забрюшинные, лимфоузлы средостения. При лимфосаркоме часто страдают локтевые, подбородочные и затылочные области.

Они могут увеличиваться до огромных размеров, но быть безболезненными. Не редко встречается поражение одновременно нескольких узлов. На ощупь они могут быть мягкими или плотными, подвижными или неподвижными (особенно при образовании конгломератов). При лимфогранулематозе обычно отмечается боль при пальпации.

Если болезнь изначально развивается в области средостения и легких, то человека мучает отдышка, кашель, боль в груди. В тяжелых случаях возникает лимфостаз.

Признаки опухоли живота – это вздутие, боль в животе или пояснице. Абдоминальная форма лимфомы протекает тяжело, с высокой температурой, сильной слабостью, истощением.

Первичное поражение костного мозга тяжело заподозрить из-за малосимптомности заболевания. Длительное время лимфома развивается без выраженных проявлений, лимфатические узлы не увеличиваются.

Симптомы лимфомы кости отличаются, в зависимости от гистологического типа и локализации опухоли, но ведущим ее проявлением являются боли. Поражение позвоночника сопровождается болями в спине, которые отдают в таз, ноги. Боль усиливается при надавливании на измененные позвонки. Новообразование приводит к ограничению подвижности сустава. Также могут возникать неврологические расстройства, в виде онемения или подергивания конечностей, слабости мышц, отеков рук и ног. Компрессия спинного мозга приводит к парезам и параличу ног, нарушению функции тазовых органов.

Последствиями лимфомы костной ткани могут стать патологические переломы, но для лимфомы Ходжкина они не характерны.

Лимфома ребер, кроме болей, проявляется наличием опухлости и возникновением хруста при пальпации. Кожа в области грудины гиперемированная, натянута.

Общие симптомы лимфомы кости:

повышение температуры тела. Этот признак зачастую появляется самый первый. В начале заболевания температура может быть субфебрильной, но по мере прогрессирования опухолевого процесса, развивается лихорадка до 40 °С;
общая слабость (бывает очень выраженной, вплоть до потери трудоспособности);
головные боли;
потливость (особенно по ночам);
снижение веса;
потеря аппетита;
локализированный или генерализированный кожный зуд.

Поражение костного мозга приводит к его лейкемизации и нарушению кроветворения, что сопровождается такими симптомами:

анемия;
повышенная кровоточивость слизистых оболочек;
синяки на коже.

Дополнительным симптомом лимфомы кости могут быть инфекционные заболевания, которые присоединяются из-за сниженного иммунитета. Чаще больные страдают от пневмонии, токсоплазмоза, вируса опоясывающего герпеса, кандидоза.

От появления первых симптомов заболевания до его прогрессирования может пройти месяц, а может и несколько лет. Все зависит от вида злокачественного новообразования.

Диагностика заболевания

В диагностике лимфомы кости первую очередь играет осмотр и ощупывание всех доступных лимфатических узлов, с целью выявить патологические изменения в них. Врач должен определить количество измененных узлов, их размер и расположение. Обращают внимание на состояние кожных покровов и степень болезненности при пальпации. Если есть признаки рака костей, то прощупывают пораженные кости.

Пациенту назначают общеклинический анализ крови для определения уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и т.д. и биохимическое исследование, с подсчетом количества белков, креатинина, мочевины, билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов. При неходжкинских лимфомах обычно наблюдается лимфоцитоз и лейкопения, при лимфогранулематозе – сдвиг в составе сывороточных белков (фибриногена, глобулина, С-реактивного протеина, гаптоглобулина). Для всех лимфом характерно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), на поздних стадиях – анемия.

Важный момент – провести анализ на ВИЧ-инфекцию и сифилис, так как лимфома может быть первым признаком СПИДа.

Чтобы уточнить степень распространенности лимфаденопатии используют ультразвуковое исследование. Проверяют лимфоузлы различных органов: брюшной полости, печени, селезенки. Компьютерная томография (КТ) применяется, чтобы более подробно обследовать грудную клетку и живот. По показаниям назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) и позитронно-эмиссионную томография (ПЭТ). Такие виды томографии очень точные, они позволяют просканировать все тело сразу и обнаружить отдаленные метастазы. Радиоизотопное исследование со стронцием и галлием очень эффективно для обнаружения самых мелких опухолей костей.

Чтобы подтвердить наличие узлов в костях назначают рентгенографию. Рентгенологическая картина при лимфогранулематозе кости разнообразна. У некоторых присутствуют очаги деструкции кости, у других – уплотнения. Возможны сочетания обоих процессов. Эти очаги могут быть единичными или множественными, с четкими краями и размытыми. При прорастании лимфомы извне, видна деструкция коркового слоя разной глубины, которая со временем увеличивается в размере. В позвонках часто обнаруживается остеосклероз. Поражение ребер может сопровождаться вздутием кости.

Такое разнообразие изменений костей при лимфоме Ходжкина создает определенные трудности в постановлении диагноза. Не легко отличить ее от первичных костных опухолей и метастаз рака. Неходжкинские лимфомы кости похожи на саркому Юинга.

Чтобы окончательно подтвердить диагноз лимфомы, проводят пункционную биопсию, то есть набирают в специальный шприц пунктат из пораженного лимфоузла для цитологического и гистологического исследования, а также иммунофенотипирования. Но в связи с малым количеством полученного материала, а также возможности отсутствия характерных маркеров, указывающих на вовлечение в процесс костного мозга, существует вероятность постановления ложного диагноза. Чтобы получить точные результаты прибегают к открытой трепанобиопсии костного мозга. Такой анализ является более точным.

Если в полученном образце были обнаружены клетки Березовского-Штернберга, то ставят диагноз лимфогранулематоз. Неходждинские лимфомы определяются по кластерам дифференцировки (СД) и специфическим маркерам.

Дополнительно диагностика лимфомы кости может включать:

сцинтиграфию скелета;
иммунологичские исследования.

Лечение лимфомы костей

Лимфома кости лечиться путем комбинирования таких способов, как:

химиотерапия;
лучевая терапия;
хирургическое удаление опухоли;
трансплантация стволовых клеток.

Удаление лимфомы кости проводится при единичных солитарных опухолях. Проводится сегментарная резекция или более обширные операции, например, футлярное иссечение кости или ампутация конечности. Потом вместо удаленных органов устанавливаются протезы, визуальные дефекты устраняются пластическими операциями.

Компрессия спинного мозга может потребовать проведения операции на позвоночнике.

Полихимиотерапия при костной лимфоме является наиболее эффективной. Существует много схем приема химиопрепаратов.

Для лечения лимфогранулематоза используют подобные схемы:

Доксорубицин, Циклофосфамид, Блеомицин, Винкристин, Прокарбазин, Этопозид, в сочетании с глюкокортикосидом Преднизолоном.
Доксокрубицин, Винбластин, Дакарбазин, Блеомицин.
Винбластин, Хлорамбуцин, Прокарбазин, Преднизолон.

При неходжкинских лимфомах, в зависимости от агрессивности и прогнозов для больных, применяют такие сочетания препаратов:

Циклофосфан, Доксорубицин, Винкристин, Преднизолон.
Циклофосфан, Винкристин, Преднизолон.
Блеомицин, Доксорубицин, Циклофосфамид, Винкристин, Преднизолон.

Подобрать адекватную схему лечения лимфомы кости может только врач на основании данных диагностики. Проводят примерно 8 курсов, с интервалами по 2 недели. Через 3 недели после окончания полихимиотерапии начинают цикл облучений.

Пожилые пациенты не могут выдержать нагрузки от приема сразу стольких препаратов, поэтому им назначают монохимиотерапию 1 препаратом. При злокачественной лимфоме кости целесообразно дополнение к химиопрепаратам Ритуксимаба. Это антиген, который приводит к гибели клеток СД-20.

Стоит отметить, что у больных, старше 60 лет возможность достичь полной ремиссии почти в 2 раза ниже, чем у молодых пациентов. На ряду с химиотерапией при лимфоме кости набирает обороты трансплантация стволовых клеток. Пересаживают как собственные, так и донорские стволовые клетки. Такая операция в некоторых случаях ведет к полной ремиссии лимфомы. Не исключены случаи отвержения донорских органов.

Лечение лимфом комбинированным химиолучевым способом позволяет увеличить выживаемость больных на 25-30%. То, что лимфогранулематоз скелета относиться к IV стадии, делает обоснованным применение лучевой терапии, хотя мнение специалистов по поводу ее эффективности расходятся. Одни указывают на улучшение показателей после включения лучевой терапии, другие считают, что она служит только паллиативным целям.

Используют различные методы локального облучения лимфомы кости и пораженных лимфоузлов, а также рентгенотерапию и дистанционную гамма-терапию. Рекомендованные дозы – 4000-4500 рад. Так, как заболевание обычно носит генерализированный характер, облучения проводят на все области лимфатических узлов, начиная от периферических. Лучевая и химиотерапия проводиться как до, так и после операции при лимфоме кости. Выбор оптимального варианта лечения – индивидуальный.

Результаты исследований показали, что у многих пациентов с IVВ формальной стадией лимфогранулематоза, а также начальных стадиях лимфосарком, после проведения курса облучений наступала полная ремиссия: отступал болевой синдром, неврологические нарушения, костная структура восстанавливалась. Конечно, на IV истинной стадии лимфогранулематоза и при неходжкинских лимфомах одной лучевой терапии мало. Она должна применяться в комплексе с химиотерапией.

В запущенных случаях лучевая терапия костной лимфомы поможет облегчить состояние пациента и предотвратить осложнения в виде переломов и компрессии спинного мозга.

Симптоматическая терапия включает:

прием анальгетиков для устранения боли;
лечение анемии путем переливания крови или ввода эритропоэтина;
прием антибиотиков, противовирусных или противогрибковых препаратов для лечения инфекционных осложнений лимфомы;
повышение иммунитета (назначаются препараты интерферона).

Материалов по лечению лимфомы кости сравнительно мало, поэтому есть надежды, что в будущем будут приняты более эффективные схемы лечения данного недуга.

Рецидив лимфомы кости

Частота возникновения рецидивов при лимфомах зависит от:

конкретного вида недуга (например, индолентные лимфомы, которые хорошо поддаются лечению, часто рецидивируют);
ответа на терапию первой линии;
размера опухоли, количества пораженных лимфоузлов и органов;
стадии болезни;
состояния пациента.

Лечение рецидивов должно включать новые методики. Используют другие препараты, схемы, дозировки. Высокую эффективность показала высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток. Опять-таки, ее можно проводить только больным с хорошим общесоматическим статусом. Повышает результаты лечения добавление к цитостатическим препаратам интерферона-альфа.

Для контроля за состоянием опухоли после лечения регулярно проводятся исследования крови и рентгенография, а при необходимости – КТ или МРТ. Это позволяет вовремя выявить рецидивы рака.

Если прогрессирование лимфомы наблюдается в первый год после окончания лечения, то прогнозы очень неблагоприятные. Если же рецидивирование происходит после 1-2 лет ремиссии, то вполне возможен благоприятный исход. Неоднократные рецидивы костной лимфомы становятся причиной смерти пациента.

Лимфома кости: прогноз

Прогноз при лимфоме кости зависит от:

вида болезни (при неходжкинских лимфомах прогноз намного хуже, чем при лимфогранулематозе);
количества опухолевых лимфатических узлов;
локализации заболевания;
степени распространенности процесса.

Прогноз при лимфогранулематозе составляет 50-70% 5-летней выживаемости. При неходжкинских лимфомах – 25-30% (в среднем). Играет роль тип поражения: если это метастазы лимфомы в кости, то лечение будет более трудным, чем при первичной костной опухоли.

Не стоит забывать, что при каждом повторном рецидиве средняя выживаемость уменьшается.

По клинической картине различают агрессивные и индолентные неходжкинские лимфомы. Первые развиваются стремительно, но они имеют неплохой шанс на излечение (30-40%). Это фолликулярная крупноклеточная лимфома, диффузная из мелких клеток, диффузная иммунобластная, диффузная В-клеточная крупноклеточная, диффузная смешанная. Продолжительность жизни с агрессивными видами лимфом составляет около 1 года.

Индолентные формы: лимфоцитарная лимфома с мелкими клетками, фолликулярная с мелкими клетками, фолликулярная смешанная, лимфома мантийной зоны, диффузная из мелких клеток. Они отличаются длительным течением, но излечить их невозможно. Тем не менее 70% больных с индолентными лимфомами по статистике живут дольше 7 лет. Также встречаются высокоагрессивные неходжкинские лимфомы. К ним относятся лимфома Беркитта, Т-клеточная лейкемия, и лимфобластная лимфома. Продолжительность жизни с такими формами недуга исчисляется в месяцах.