Классификация рака печени

Морфологическая классификация

Для определения характера, который имеет опухоль печени, в первую очередь определяют её макроскопическую картину. Для этой цели применяется морфологическая классификация рака печени. Она учитывает особенности роста, характер и форму злокачественного новообразования.

Классификация опухолей печени

Специалистами по морфологическим признакам выделяются следующие типы опухолевых структур:

1. Узловой (узелковый) тип онкоопухоли. Самый распространённый, встречающийся практически в 80% случаев, вид патологии, поражающей печёночные ткани. В его развитии задействованы собственные, внутренние или поверхностные, клеточные структуры секреторного органа. Новообразование представлено несколькими узелками светло-бежевого цвета и практически всегда сопровождается циститом.
2. Массивная онкоопухоль. Эта разновидность аномального образования бывает представлена одним из двух вариантов – обособленным единичным узлом гигантских размеров, занимающим несколько сегментов (простая форма) или крупным злокачественным очагом, окружённым метастатическими узелками (сателлитный тип). Обе разновидности массивного новообразования встречаются достаточно редко, имеют бугристую поверхность тёмного цвета и не сопровождаются циррозом.
3. Диффузная (инфильтративная) форма. Встречается реже всего, но является наиболее опасной. При этой разновидности онкоопухоли вся печень превращается в болезненное, с изменёнными структурой, размерами и цветом образование. В этом случае мутации подвергаются не только тканевые структуры, но и клетки крови и лимфы. Патологическое состояние всегда развивается на фоне атрофического цирроза и сопровождается печёночным милиарным карциноматозом.

Эти морфологические виды печёночных раковых опухолей имеют практически идентичные симптоматические и гистологические характеристики, поэтому их разграничение не имеет в клинической практике особого значения.  Основное внимание специалисты уделяют выявлению особых морфологических форм злокачественных новообразований, локализовавшихся в печени, к которым относятся маленькая и педункулярная онкоопухоли. При их развитии размеры секреторного органа могут быть увеличенными более чем в 10 раз, а его масса достигает нескольких килограмм.

Клинико-анатомическая TNM классификация первичных печёночных онкоопухолей

В современной онкологической практике рак печени оценивается по множеству критериев, объединённых в самой полной классификационной системе ТNM, оценивающей стадии развития гепатоцеллюлярной карциномы. Данная классификация достаточно чётко отражает распространение и рост первичной опухоли, но в то же время имеет существенный минус – требует от специалиста применения широкого перечня современных диагностических средств, что делает её использование в ежедневной клинической практике достаточно сложным. Этап развития и характер первичного рака печени в соответствии с этой международной классификацией проставляется в медицинской документации латинскими буквами, сопровождаемыми числовыми индексами. Так критерий Т обозначает первичную опухолевую структуру.

Цифры в этом случае указывают на размеры злокачественного новообразования:

• Т1 – небольшой узел, не превышающий в диаметре 5 см. Его невозможно прощупать при пальпации, но достаточно легко выявить с помощью вазографии (рентгенологического исследования печёночных сосудов), лапаратомическом исследовании или сканировании секреторного органа.
• Т2 — солитарное (одиночное периферическое) образование, диаметр которого превышает 5 см. Узел находится в пределах одной из анатомических половин секреторного органа и не поражает портальных и кавальных его ворот.
• Т3 — разросшаяся в диаметре солитарная опухолевая структура, распространившаяся на обе половины печени в виде множественных некрупных очагов. Также она может быть представлена одним крупным узлом, перекрывающим кавальные или портальные ворота.
• Т4 — крупная онкоопухоль, начавшая прорастать в печеночно-двенадцатиперстную связку и соседние органы. Патологическое состояние сопровождается асцитом и желтухой.

При этом описании материнского новообразования, локализовавшегося в печени, обязательно указывается поражённый им сегмент секреторного органа, например Т3С2 – третья стадия рака печени, с поражением онкоопухолью второго сегмента секреторного органа.

Критерий N обозначает состояние лимфоузлов, а его числовые индексы применяются для более точной оценки. Так, значение X указывают на невозможность выявления регионарного лимфатического поражения, 0 – полное отсутствие метастазов, а 1-4 – количество выявленных узлов, повреждённых аномальными клеточными структурами.

Значение М применяется для характеристики отдалённых, а Mh внутрипечёночных метастазов. Индекс 0 в обоих случаях указывает на отсутствие прорастаний, 1 – единичные, а 2 – множественные узлы.

Стоит знать! Данная классификация, по признанию большинства практикующих гепатоонкологов, несколько громоздка и сложна в применении, но в то же время не лишена смысла. Благодаря ей специалисты могут наиболее адекватно выработать в каждом клиническом случае хирургическую тактику, а также с точностью определить все противопоказания и показания к различным терапевтическим методикам и одновременно с этим спрогнозировать прогнозы выздоровления. При определении показаний и противопоказаний к различным методам лечения, а также выработки хирургической тактики в зависимости от распространенности опухолевого процесса в печени.

Гистологическая градация ВОЗ 1983 г.

Всемирная организация здравоохранения в 80-х годах прошлого века приняла одну из классификационных разновидностей гепацеллюлярных карцином, используемую в клинической онкологической практике по сегодняшний день. Гистологическая классификация опухолей печени, предложенная в 1983 г в Женеве членами ВОЗ Л. Г. Собиным, Дж. Б. Гибсоном, и работавшими совместно с ними паталогоанатомами 13 стран, основывается на выделении нескольких разновидностей новообразований печени. Эта классификация рака печени основывается на клеточном строении опухолевых структур, имеющем непосредственную связь с характером развития патологического процесса.

В первую очередь в таком разделении были учтены доброкачественные новообразования эпителия – цистаденома и аденома внутрипечёночных желчных протоков, а также печёночно-клеточная опухолевая структура.

При градации злокачественных онкоопухолей, развивающихся в эпителии секреторного органа, специалисты ВОЗ предусмотрели следующие варианты:

1. ГЦР (гепатоцеллюлярный рак, который в медицинской терминологии называют злокачественная гепатома). Чаще всего встречающееся и очень агрессивное новообразование, в 90% клинических случаев приводящее к раннему летальному исходу.
2. Гепатобластома. Диагностируется у детей до 5 лет (по большей части на первом году жизни) и характеризуется высокой злокачественностью.
3. Печеночно-клеточный рак. Наиболее распространённая разновидность онкоопухолей крупнейшего секреторного органа, всегда развивающаяся на фоне цирроза.
4. Холангиокарцинома (аденокарцинома внутрипеченочных желчных протоков). Довольно редко встречающаяся у взрослых пациентов форма новообразования. В основном первичный рак печени такого типа, развивающийся из желчного эпителия, поражает младенцев или малышей дошкольного возраста из семей, имеющих в анамнезе наследственный полипоз.
5. Смешанный холангиоцеллюлярный рак. Достаточно редкая онкоопухоль, представленная сочетанием участков гепатоцеллюлярного рака печени и холангиокарциномы. Внешние проявления, характер течения, гистологические и клинические признаки, которые имеет эта эпителиальная злокачественная опухоль печени, полностью сходны с гепатоцеллюлярной карциномой.

Среди неэпителиальных опухолей члены ВОЗ в 1983 году заострили внимание на соединительнотканных новообразованиях секреторного органа, таких как саркома, ангиосаркома, карциносаркома, инфантильная гемангиоэндотелиома, рабидомиосаркома и гемангиома. Также были выделены не классифицируемая опухоль печени, онкологические поражения лимфоидной и кроветворной тканей органа и вторичные метастатические новообразования в нём. Эта гистологическая классификация опухолей печени используется современными гепатоонкологами в неизменном виде. Её не коснулись классификационные корректировки, применённые ВОЗ в 2004 г. ко многим злокачественным новообразованиям.

Классификация CIS

Такое подразделение онкоопухоли печёночной паренхимы проводится очень редко, только в том случае, когда она находится на начальном этапе развития, называемом предраком. Своё название данная классификация получила из первых букв словосочетания, поясняющего это состояние – carcinoma in situ или «рак на месте». Развивается такая карцинома исключительно в поверхностном слое эпителия, который покрывает ряд желчных протоков секреторного органа. В онкологической практике carcinoma in situ описывается как злокачественная опухолевая структура, находящаяся в начальной стадии развития и не прорастающая в находящиеся в непосредственной близости тканевые структуры.

Так называемый «рак на месте» подразделяется на 3 основных вида:

1. Первичный. Его характеризует отсутствие предшествующих или сопровождающих злокачественных экзофитных новообразований.
2. Вторичный. Развитие спровоцировано разросшейся в каком-либо другом внутреннем органе онкоопухолью.
3. Сопутствующий. 0 стадия рака печени, CIS, зарождается на фоне экзофитного новообразования.

Стоит знать! Не смотря на то, что carcinoma in situ считается предраковым состоянием и не распространяется на находящиеся в непосредственной близости клеточные структуры, она достаточно опасна, так как имеет высокую агрессивность и в любой момент может перерасти в инвазивную онкоопухоль. Первичный «рак на месте» скрытен, и зачастую с трудом поддаётся выявлению – если у пациента не была проведена гистология, повреждённую онкологией зону даже опытные специалисты обычно принимают за обычный воспалительный очаг.

Патологическая классификация рака печени

В 1978 г. ВОЗ было принято ещё одно подразделение злокачественных новообразований печёночной паренхимы. Оно непосредственно коснулось степени агрессивности, которую имеет развивающаяся в секреторном органе онкология. В первую очередь такая классификация рака печени основывается на оценке роста аномальной структуры и подразделяется на 3 основных типа – экспансивный (все злокачественные узлы чётко ограничены от окружающих здоровых тканей), инфильтративный (опухолевые очаги прорастают в тканевые структуры) и смешанный.

Также, благодаря такой разновидности подразделения онкоопухоли печёночной паренхимы, специалисты могут дифференцировать её в зависимости от степени отличия или сходства поражённых и нормальных клеточных структур. При составлении диагноза этот показатель очень важен. Он показывает насколько далеко зашли гистологические изменения в опухолевой структуре, и как сильно возросла её агрессивность.

Оценивается это по следующим критериям:

1. G1 – высокодифференцированный рак печени. Имеет большую гистологическую схожесть с нормальными тканями и минимальные признаки атипии (ускоренный патологический митоз, скудная цитоплазма и наличие нескольких увеличенных в размерах ядер). Такая онкоопухоль не склонна к прорастаниям и при своевременном выявлении достаточно хорошо излечивается.
2. G2 – умеренно дифференцированный рак печени. Клеточные структуры по большей части недоразвиты, значительно отдалились от зрелых элементов, остановившись на промежуточной стадии созревания. Признаки озлокачествления становятся явно выраженными – большинство клеток приобретает разные формы и размеры, в них появляется по нескольку достаточно крупных ядрышек, а цитоплазма значительно оскудевает.
3. G3 – низкодифференцированный рак печени. Неблагоприятная в течении и прогнозах выживаемости железистая раковая опухоль, что связано с остановкой в клеточных структурах процесса созревания. Их развитие останавливается на начальном этапе, что провоцирует начало интенсивного деления, приводящее к значительному разрастанию онкоопухоли и захвату ей здоровых тканевых структур, находящихся вокруг. С этим связано возрастание риска отрыва от материнского злокачественного очага мутировавших элементов, проникновения их в кровоток и появления в отдалённых участках организма вторичных опухолевых структур.
4. G4 – недифференцированный рак печени. Самая опасная разновидность карциномы, при которой клетки становятся полностью атипичными, не имеющими никакого сходства с нормальными структурами поражённого органа. Они склонны очень быстро делиться, что в короткие сроки приводит к разрастанию онкоопухоли до гигантских размеров.

Стадирование рака печени

Важным для практикующего гематоонколога является определение стадии развития патологического состояния. Она определяется после того, как проведена TNM классификация и получены все критерии онкоопухоли. Критерий, указывающий, на каком этапе развития находится патологическое состояние, выражается римскими цифрами от I до IV с латинскими буквенными индексами A, B и C.

Стадии рака печени в истории болезни пациента выглядят следующим образом:

1. I – (T1, N0, M0). В печёночной паренхиме находится одиночная опухолевая структура. Она не распространилась на регионарные лимфоузлы и не проросла в кровеносные сосуды. Также 1 стадия рака печени характеризуется небольшими размерами онкоопухоли и отсутствием как близлежащих, так и отдалённых метастазов. У пациентов отсутствуют проявления асцита, а показатели билирубина и альбумина изменены незначительно.
2. II – (T2, N0, M0).  Злокачественный очаг чаще всего бывает одиночным, хотя иногда выявляется несколько небольших, не превышающих в диаметре 5 мм, узлов. Рак печени 2 стадии не распространяется на регионарные лимфоузлы, отдаленные органы и костные структуры, но на этом этапе отмечается начало его прорастания в стенки кровеносных сосудов.
3. IIIA – (T3a, N0, M0). Созревшая до этой стадии опухоль печени никогда не бывает одиночной. Все злокачественные очаги, локализовавшиеся в печёночной паренхиме, разрастаются до достаточно крупных размеров. Основной особенностью, которую имеет 3 стадия рака печени, является начало процесса прорастания онкоопухоли в стенки лимфатических и кровеносных сосудов, окружающих секреторный орган.
4. IIIB – (T3b, N0, M0). Поражению подвергается одна из крупных артерий или вен, участвующих в кровоснабжении печёночных тканей. Но новообразование, находящееся на этом этапе развития, пока ещё не выходит за пределы секреторного органа и не прорастает в отдалённые участки организма.
5. IIIC – (T4, N0, M0). Происходит проникновение злокачественной структуры в находящиеся в непосредственной близости (брюшине или области малого таза) внутренние органы. Проникновение в костные или органические структуры, находящиеся в дальних частях организма, на этом этапе не отмечается.
6. IVA или B – (Любая T, N1, M0-1). Рак печени на 4 стадии характеризуется неограниченным количеством онкоопухолей, которые имеют различные размеры – от крохотных, до гигантских, поражающих одновременно несколько сегментов печени. Рак, достигший этого этапа развития, внедряется не только в близлежащие лимфоузлы, но и самые отдаленные органы.

Для определения степени рака печени и, соответственно, размеров новообразования, а также наличия близлежащих отдалённых метастазов, проводятся такие диагностические исследования, как сцинтиграфия (томография) и целиакография (рентгенография) секреторного органа. Эти методы функциональной визуализации выполняются с обязательным введением в печёночную артерию контрастного вещества. Обязательным для выявления стадии развития патологического состояния считается рентген лёгких и сканирование костей. Только на основании полученных результатов специалист может наиболее правильно высчитать стадию развития опасного недуга и назначить адекватный протокол лечения, с помощью которого достигается если не полное выздоровление, то максимальное продление реабилитационного периода.

Информативное видео

Будьте здоровы!