Главная » Рак гортани (горла) » Рак миндалин (гланд) – характеристика патологии, симптомы, лечение и реабилитация

Рак миндалин (гланд) – характеристика патологии, симптомы, лечение и реабилитация

Рак миндалин горла характеризуется высокой агрессивностью и ранним распространением вторичных опухолей по организму. Также опасность болезни в том, что злокачественный процесс развивается очень быстро, а симптомы рака миндалин на ранних стадиях отсутствуют или напоминают обычную простуду.

Понятие рака миндалин или гланд, как развивается?

rak mindalin

Рак миндалин (гланд) – онкологическая патология, характеризующаяся перерождением клеток, расположенных в местах скопления лимфатической ткани – миндалинах, или как их еще называют, гландах.

Среди онкозаболеваний глотки самым опасным быстро прогрессирующим считается рак миндалин из-за раннего выделения метастазов и распространения вторичных опухолей по всему организму.

Начальная стадия рака миндалин характеризуется мутацией клеток слизистого эпителия, покрывающего гланды. Скорость перерождения клеток может быть разной — от нескольких месяцев до нескольких лет. Но, как только процесс мутации завершается, перерожденные клетки начинают активно делиться, и прогрессирование рака идет стремительными темпами. Поэтому важно не пропустить первые признаки распространения рака миндалин, это повысит шансы на успешное выздоровление.

При прогрессировании заболевания, злокачественный процесс поражает более глубокие слои, полностью охватывает миндалину и окружающие ткани. На 3 стадии рака миндалины появляются первые метастазы, локализующиеся в регионарных лимфоузлах, а на терминальной или 4 стадии болезни вторичные опухоли сначала поражают грудной отдел, затем распространяются по всему организму.

Причины возникновения рака миндалин

Рак миндалин горла редко возникает беспричинно. Перерождению тканей предшествуют самые разнообразные негативные факторы и хронические заболевания инфекционно-воспалительного характера.

Хотя причину рака гланд не всегда удается выявить, принято выделять самые распространенные факторы, провоцирующие злокачественные образования миндалин:

  • многолетнее курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • вирус Эпштейн-Барра;
  • вирус папилломы человека;
  • иммунодефицитные заболевания;
  • ранее перенесенная химиотерапия;
  • вдыхание промышленной пыли, химических испарений;
  • длительный прием иммунодепрессантов;
  • хронический тонзиллит;
  • раздражение горла острой или горячей пищей.

Рак миндалин может возникнуть при травмировании слизистого эпителия во время гигиены полости рта, при проглатывании твердой пищи с острыми краями, после операций в области глотки.

Кто входит в группу риска?

Специалисты выделяют группы людей, у которых чаще всего развивается рак гланд:

  1. Больные системными заболеваниями: диабетом, склеродермией, ревматоидным артритом.
  2. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и заболеваниями костного мозга.
  3. Лица, регулярно контактирующие с канцерогенными веществами.
  4. Мужчины старше 50 лет, имеющие вредные привычки.

Считается, что в последние десятилетия женщины и мужчины с одинаковой вероятностью предрасположены к развитию рака миндалин. Женщины также регулярно контактируют с канцерогенами, и не отказываются от вредных привычек.

Виды и типы новообразований

Злокачественные новообразования, развивающиеся на миндалинах, подлежат классификации, в зависимости от гистологической структуры:

  • Плоскоклеточный рак миндалин – самое распространенное онкообразование, формирующееся из поверхностных клеток эпителия. Плоскоклеточный рак миндалин может быть покрыт ороговевшими клетками, и в таком случае, имеет наиболее благоприятное течение. Иногда плоскоклеточный рак гланд формируется из неороговевших клеток, представляет собой эрозивное поражение, стремительно охватывающие окружающие ткани.
  • Саркома – образуется из мягкой соединительной ткани, плохо поддается лечению, часто рецидивирует. Делится на несколько подвидов:
  1. Лимфосаркома – состоит из перерождённых лимфоидных клеток и соединительной ткани.
  2. Лимфоэпителиома – в равной степени формируется из лимфоидной и эпителиальной ткани.
  3. Ретикулосаркома – характеризуется высокой агрессивностью и ранним распространением метастазов. Клетки новообразования ведут себя как при лейкозе, поэтому тяжело поддается лечению.

Как выглядит рак миндалин? Внешне злокачественное новообразование может представлять собой изъявление эпителия, уплотнение или папиллому.

В зависимости от внешнего вида рака миндалин, выделяют три формы новообразования:

  1. Язвенная – на поверхности гланд образуется небольшое изъявление, иногда имеющее плотные границы. На эрозивной поверхности может появляться белый налет, поэтому на ранней стадии рак часто путают с ангиной.
  2. Инфильтративная – уплотнение, имеющее твердую оболочку и бугристые края. Развивается гораздо медленнее, чем язвенная форма, выделяет метастазы на поздних стадиях.
  3. Папилломатозная – формируется опухолевидное образование, по форме напоминающее папиллому, расположенную на тонкой ножке. Папилломатозный рак миндалин необходимо дифференцировать с обычными доброкачественными папилломами.

Также рак гланд различают по локализации — чаще встречается рак небной миндалины, поражающий одну или обе гланды, расположенные в области нёба. Такая локализация опухоли имеет код по МКБ 10 — С09. Также в глотке присутствует еще четыре миндалины – глоточная, язычная и пара трубных, в них злокачественные процессы развиваются крайне редко. Рак язычной миндалины по коду МКБ 10 отмечают, как С02, а злокачественные опухоли глоточных миндалин отмечают, как С11.1.

Классификация опухоли по системе TNM

Стадии рака миндалин по классификации TNM описывает размеры и расположение злокачественного процесса, а также наличие или отсутствие вторичных опухолей. С прогрессирование заболевания, стадия сменяется более тяжелой, и об этом делается соответствующая запись в карточке больного.

Стадии по TNM:

  • Т – размер первичной опухоли:
  1. T1 – до 2 см.
  2. T2 – до 4 см.
  3. T3 – более 4 см.
  4. T4 – любой размер с поражением соседних тканей.
  • N – метастазы в региональных узлах:
  1. N0 – отсутствуют регионарные метастазы.
  2. N1 – размер вторичной опухоли до 3 см. со стороны поражения.
  3. N2 – двустороннее распространение метастазов.
  • M – отдаленные метастазы:
  1. M0 – отсутствуют.
  2. M1 – присутствуют.

Первоначально стадия рака гланд по классификации TNM определяется до начала терапии, после полного обследования пациента и получения результатов лучевой диагностики, компьютерной томографии и эндоскопического исследования.

Стадии развития

Тактика лечения рака миндалин напрямую зависит от стадии заболевания. Поэтому очень важно установить, на каком этапе развития находится опухоль.

Всего выделяют пять стадий:

  • Нулевая – на этом этапе в одном слое эпителия обнаруживаются аномальные клетки, которые ещё не начали поражать здоровые ткани. Диагностировать рак миндалин на этой стадии крайне сложно.
  • Первая или начальная стадия рака миндалин – сформировалось небольшое уплотнение размером до 2 см. раковая опухоль ограничивается миндалиной, не распространяясь на соседние анатомические зоны.
  • Рак миндалин 2 стадии характеризуется увеличением новообразования до 4 см. и ограничивается ротоглоточной областью. На этой стадии рак хорошо поддается лечению, редко рецидивирует.
  • Третья стадия развивается по двум вариантам:
  1. Злокачественный очаг до 4 см., метастазы поразили один лимфоузел со стороны первичной опухоли.
  2. Размер опухоли более 4 см., поражен надгортанник и окружающие ткани.
  • Терминальная или 4 стадия также развивается по двум вариантам:
  1. Обширное раковое поражение, распространяющееся в челюсти, носоглотку, гортань, сонную артерию и слуховые проходы. Обнаруживаются вторичные опухоли в регионарных лимфоузлах.
  2. Присутствуют отдаленные метастазы, независимо от размера опухоли.

Отдельно выделяют рецидивирующую стадию, на которой рак после проведения лечения постоянно возвращается, локализуясь на том же месте или в других частях тела. И чем выше стадия рака миндалин, тем тяжелее болезнь поддается лечению. Даже после удаления рака миндалин, состояние пациента стремительно ухудшается из-за формирования новых очагов в отдаленных органах.

Первые симптомы рака гланд

Симптомы рака миндалин на начальных стадиях тяжело отличить от ангины или воспаления носоглотки, вызванного простудой. Это приводит к тому, что большинство больных обращаются к врачу, когда симптомы не проходят через несколько недель.

Особенно тяжело отличить рак небной миндалины инфильтративной формы – белый налет, которым покрыто изъявление, напоминает тонзиллит. Поэтому большинство отоларингологов изначально назначают неправильное лечение, что приводит к прогрессированию рака и ухудшению общего состояния больного. И только когда первые признаки рака миндалин становятся выраженными, больного направляют на консультацию к онкологу.

Симптомы рака небных миндалин на начальной стадии:

  • дискомфорт в горле;
  • боли при глотании, отдающие в ухо;
  • затрудненное носовое дыхание;
  • уплотнение и покраснение пораженной миндалины;
  • прожилки крови в слизи при откашливании и высмаркивании;
  • возможно легкое повышение температуры.

Симптомы рака язычной миндалины характеризуются стойкими болями и нарушением глотания уже на ранних стадиях. Глотка сильно краснеет и постоянно раздражается, так как рак язычной миндалины, увеличивающийся в размерах, постоянно раздражает противоположную стенку. Из-за этого появляется непреходящее ощущение комка в горле, от которого невозможно избавиться.

Признаки рака миндалин на 3 и 4 стадии

Симптомы рака миндалин на 3-4 стадии постоянно нарастают. Появляются стойкие нарушения речевых, глотательных и дыхательных функций. Боли в горле усиливаются, отдают в ухо и челюсти, из-за этого больной не может нормально уснуть, и вынужден постоянно принимать обезболивающие препараты.

Симптомы рака гланд на третьей стадии сопровождаются вкусовыми нарушениями. Пища кажется невкусной, а у больного изо рта появляется неприятный запах, который не проходит после чистки зубов и полоскания ротовой полости.

При разрастании опухоли и прорастании в окружающие ткани, сдавливаются нервные окончания, что проводит к развитию дополнительных симптомов рака миндалин:

  • невралгия тройничного нерва;
  • паралич глазных мышц;
  • потеря зрения, не связанная с патологиями глаз;
  • парез мягкого нёба;
  • паралич корня языка, гортани, голосовых связок;
  • постоянные головные боли;
  • снижение или потеря слуха со стороны поражения.

При распространении метастазов и распаде опухоли, появляются системные признаки рака миндалин:

  • критическое снижение уровня гемоглобина;
  • постоянное чувство усталости, слабость;
  • резкая потеря веса;
  • расстройства пищеварения;
  • воспаление и кровоточивость десен;
  • постоянная гипертермия;
  • боли и ломота в теле.

Симптомы рака миндалин у женщин и мужчин менее выражены, чем у детей. В детском возрасте иммунная система не в состоянии остановить патологическое деление атипичных клеток, а гормональный фон растущего организма стимулирует прогрессирование злокачественного процесса. Рак миндалин у ребенка очень быстро разрастается и заполняет собой всю полость глотки. Отсюда возникают стойкие проблемы с дыханием, постоянная одышка, развивается дыхательная недостаточность.

Диагностика

Рак гланд требует тщательного обследования и дифференциации с воспалительными заболеваниями и доброкачественными новообразованиями глотки.

Чтобы правильно поставить диагноз, специалисты проводят комплексное обследование:

  1. Сбор анамнеза.
  2. Визуальный осмотр глотки.
  3. Пальпация шеи.
  4. УЗИ шеи.
  5. Ларингоскопия.
  6. Эндоскопическое исследование.
  7. Рентгенография.
  8. КТ, МРТ. ПЭТ.
  9. Биопсия.

В обязательном порядке назначают анализы общие анализы крови и мочи, чтобы проверить состояние организма. Анализы крови на биохимию назначают при первичной диагностике и в ходе лечения, чтобы проверить, как функционируют внутренние органы.

В диагностике рака миндалин могут помочь анализы на онкомаркеры SCC и Cyfra21-1. Повышение их уровня свидетельствует о наличии злокачественного процесса в области гортани, а также развитие рецидива после удаления рака гланд.

Лечение рака гланд или миндалин, какое оно и что включает?

Лечение рака гланд требует точности в определении стадии, размера и локализации новообразования. Наибольшей эффективностью обладает комплексная терапия, сочетающая в себе несколько методов.

Операционное лечение

lecheniye raka mindalin

Операция при раке миндалины – самый эффективный способ устранения злокачественного образования. Вид хирургического вмешательства зависит от размера опухоли, и наличия метастазов.

На начальной стадии, когда новообразование небольшого размера и находится в одном слое эпителия, возможно использование лазерной хирургии. На очаг поражения воздействуют лучами, которые выжигают раковые клетки.

На 1-2 стадии, когда опухоль не выходит за пределы гланд, проводится хирургическое иссечение миндалины с захватом незначительного количества окружающих тканей. Если обнаружены регионарные метастазы, то при удалении рака миндалин одновременно иссекаются пораженные лимфатические узлы.

При поражении гортани проводится полная или частичная ларингэктомия, требующая последующей реконструкции для восстановления речевых, глотательных и дыхательных функций. При активном распространении рака, может потребоваться частичная резекция челюсти и корня языка с последующей пластикой.

Операция при раке гланд затруднена, если опухоль поразила больное количество тканей, проросла в черепную коробку и твердое нёбо. Хирурги стараются по возможности удалить все злокачественные ткани, но это не всегда возможно, так как можно повредить нервные ткани, отвечающие за слух и зрение.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке миндалины заключается в системном введении препаратов, уничтожающих раковые клетки, что приводит к уменьшению опухоли в размерах.

Показания к химиотерапии:

Препараты для химиотерапии при раке гланд:

  1. Цисплатин.
  2. 5-фторурацил.
  3. Цетуксимаб.
  4. Винкристин.
  5. Адриамицин.
  6. Метотрексат.

При плоскоклеточном раке миндалины наибольшую эффективность показывает сочетание Цисплатина и 5-фторурацила, дозировка и частота введения препаратов подбирается индивидуально. При обширном разрастании опухоли и множественных метастазах рекомендуется введение 100 мг/м2 Цисплатина раз в 21 день одновременно с проведением лучевой терапии.

Лучевая терапия

Прежде чем провести удаление рака гланд рекомендуется пройти курс лучевой терапии, позволяющей уничтожить раковые клетки. После облучения небольшие новообразования полностью исчезают, а крупные уменьшаются в размерах.

Лучевая терапия при раке миндалины проводится преимущественно внешним способом, когда на шею направляют сфокусированные ионизирующие лучи. Такой способ вызывает большое количество побочных эффектов, но не дает раковым клеткам распространиться за пределы одной анатомической зоны.

Внешняя лучевая терапия при раке миндалины используется редко. Во-первых, такой способ используется не во всех онкологических больницах и стоит достаточно дорого. Во-вторых, при крупных опухолях брахитерапия менее эффективна. Но при небольших образованиях внешнее облучение позволяет использовать большие дозы излучения, которые воздействуют только на опухоль, что особенно важно для пациентов, ослабленных химиотерапией.

Внимание! Исследования показали, что брахитерапия позволяет снизить негативное влияние ионизирующих лучей на слизистую оболочку гортани и не нарушает глотательных функций.

Лучевая терапия при раке гланд проводится курсами – от 2 до 8 недель, в зависимости от стадии рака и его распространенности. Если возникают тяжелые побочные реакции, облучение временно приостанавливают или полностью отменяют.

Дополнительные методики

Лечение рака миндалин может проводиться современным методом – фотодинамической терапией. Метод заключается во введение специальных препаратов в кровь, откуда они поступают в раковую опухоль. Затем на участок поражения наводят луч света, являющегося катализатором. Препараты начинают действовать и разрушают опухоль изнутри.

Фотодинамическая терапия эффективно только при небольших опухолях, не проросших глубоко в мягкие и костные ткани. После лечения необходимо избегать прямых солнечных лучей, чтобы предотвратить осложнения.

Известно, что атипичные клетки способны маскироваться под здоровые клетки, поэтому иммунитет человека не распознает их, что позволяет раку стремительно прогрессировать. На данный момент изучаются возможности генной инженерии, позволяющие изменить два гена в лейкоцитах – один стимулирует работу иммунитета, второй избирательно уничтожает раковые клетки. Такие методы требуют дополнительного изучения, и возможно, что через несколько лет появятся новые способы лечения рака миндалин и других органов.

Среди современных операций при раке гланд используют лучевую хирургию. Гамма-нож и кибер-нож используются для дистанционного удаления злокачественных опухолей. Плюсы данных способов заключаются в отсутствии разрезов и быстром восстановлении организма. Минут только один – высокая стоимость операции.

Реабилитация

Чтобы лечение рака гланд было эффективным, пациенту необходимо полноценное восстановление организма, независимо от выбора метода терапии. Реабилитация после удаления миндалин длится несколько недель.

Особенно важно соблюдать все рекомендации врача в первые дни после операции. Пациенту рекомендуется находиться в стационаре до полного заживления тканей, чтобы врач оценивал, как происходит восстановление.

В первые несколько дней после удаления рака миндалин необходимо обрабатывать горло Мирамистином или раствором перекиси водорода, чтобы предупредить нагноение раневой поверхности.

Если после иссечения миндалин наблюдаются дефекты речи, больному назначают дыхательные и артикуляционные упражнения, а также занятия с логопедом сразу после полного заживления тканей.

Если была проведена резекция челюсти, корня языка, мягкого неба или гортани, назначают пластическую операцию для устранения дефекта. Пластика проводится, при условии. Что рак находится в стадии стойкой ремиссии.

Питание и диеты

Рак миндалин приводит к болям при проглатывании пищи, поэтому больному необходимо скорректировать свое питание.

Диета заключается в исключении пищи, обладающей канцерогенными и раздражающими свойствами:

  1. Маринады, консервы.
  2. Полуфабрикаты.
  3. Специи, острые соусы.
  4. Кондитерские изделия.
  5. Кислые фрукты.
  6. Жареные и жирные блюда.
  7. Маргарин.
  8. Твердую пищу, орехи.
  9. Алкоголь, газированные напитки.
  10. Крепкий чай и кофе.

Что можно есть?

  1. Вязкие каши, сваренные на воде или нежирном молоке.
  2. Отварные, перетертые овощи.
  3. Супы-пюре, овощные бульоны.
  4. Нежирное мясо и рыбу.
  5. Кисломолочные продукты.
  6. Кисели, компоты, овощные соки.

Порции должны быть небольшими. Лучше питаться небольшими порциями, но 5-6 раз в день. Обязательно следить за температурой блюда – еда не должна быть слишком горячей, чтобы не раздражать слизистую оболочку.

Лечение у детей, беременных и кормящих мам

Рак миндалины у ребенка не требует особого подхода к лечению. Терапия детей также основывается на хирургическом удалении опухоли, облучении и химиотерапии. Отличия в лечении незначительны – детям подбирают меньшую дозировку противоопухолевых препаратов и облучающую дозу.

Дети с раком гланд должны чаще, чем взрослые проходить обследование, так как в растущем организме чаще появляются метастазы и формируются вторичные опухоли. Рекомендуется сдавать анализы и проходить обследование не менее 4 раз в год, в то время как взрослым назначают повторную диагностику с промежутком в 5-6 месяцев.

Рак миндалин у беременной женщины не несет опасности для жизни плода. Поэтому в первую очередь страдает сама женщина, которая не может полноценно лечиться. Если рак диагностирован в первом триместре беременности, решается вопрос об искусственном прерывании. Если женщина отказывается прерывать беременность и рак находится на 1 стадии, лечение откладывают до более поздних сроков, чтобы плод мог нормально сформироваться.

Основной метод лечения рака миндалин у беременных – операция, так как облучение и химиотерапия вызывают тяжелые пороки развития плода. При необходимости после 28 недели проводят кесарево сечение, и как только организм восстановится, женщине назначают операцию с последующим облучением или химиотерапией. Лечение рака гланд у женщин в период лактации, требует перевода ребенка на искусственное вскармливание.

Лечение рака гланд в России, Германии и Израиле

Рак гланд особенно хорошо поддается лечению, если использовать самые современные методики. Наиболее высокие показатели выживаемости у пациентов, проходивших лечение в клиниках Израиля и Германии.

Преимущества лечения рака миндалин за границей:

  1. Современная диагностическая аппаратура.
  2. Высококвалифицированные специалисты.
  3. Возможность проведения щадящих, органосохраняющих операций.
  4. Использование новейших, эффективных препаратов для химиотерапии.
  5. Сверхточные аппараты для облучения.
  6. Индивидуальный подход к каждому пациенту.

В России очень мало клиник, соответствующих вышеперечисленным требованиям, а цена на лечение неоправданно завышена, поэтому пациенты, готовые пройти платное лечение, предпочитают лечиться за границей.

Цены на лечение рака миндалин в России:

  1. Химиотерапия – от 70000 руб.
  2. Радиотерапия – от 9000 руб.
  3. Операции – от 25000 руб.

Цены на лечение рака в Германии:

  1. Химиотерапия — 5-10 тыс. €.
  2. Радиотерапия – 8-15 тыс. €.
  3. Операции — от 15 тыс. €.

Стоимость лечения в Израиле:

  1. Химиотерапия — 2-5 тыс. $.
  2. Радиотерапия – от 4 тыс. $.
  3. Операции – от 12 тыс. $.

За границей проводят самые сложные операции с последующим восстановлением удаленных тканей с помощью пластики или реконструкции. Поэтому больные возвращаются домой, не только избавившись от рака, но и с сохранением речевых и глотательных функций.

Метастазы и рецидив

Первые метастазы появляются на 3 стадии рака миндалин. Изначально раковые клетки по лимфатическим протокам проникают в ближайшие к опухоли лимфатические узлы. Небольшие метастазы не нарушают движение опухоли, но при больших вторичных опухолях, узлы срастаются с окружающими тканями, что приводит к нарушению их подвижности.

Возле миндалин проходит большое количество лимфатических протоков и кровеносных сосудов, по которым злокачественные клетки распространяются в грудную клетку, пищевод и желудок. Рак миндалины 4 стадии характеризуется множественными метастазами в любых участках тела.

Из-за раннего распространения метастазов, в ходе лечения не всегда возможно удалить все раковые клетки, из которых формируются новые опухоли. Чаще всего рецидив возникает в течение первых 2 лет после проведенного лечения. Заподозрить, что рак гланд вернулся, можно по возвращению симптомов – болей в горле, охриплости, ухудшению общего состояния.

При рецидиве лечение рака миндалин затруднительно – опухоль плохо реагирует на ранее проведенное противоопухолевое лечение, поэтому врачу необходимо подбирать более мощные препараты. Может потребоваться обширная операция по удалению большого количества тканей, после которой проводят химиолучевую терапию.

Какой прогноз на выздоровление при раке миндалин?

Прогноз жизни при раке миндалин определяет лечащий врач, исходя из следующих данных:

  • возраста пациента;
  • стадии рака;
  • обширности поражения;
  • наличия сопутствующих заболеваний;
  • реакции пациента на лечение.

Наиболее благоприятный прогноз при плоскоклеточном раке миндалин, как наименее агрессивной опухоли.

Примерная статистика 5-летней выживаемости:

  1. 1 стадия – 90%.
  2. 2 стадия – 70-75%.
  3. 3 стадия – 55-60%
  4. 4 стадия – до 25%.

При других злокачественных опухолях миндалин прогноз выживаемости менее благоприятен, особенно на 4 стадии – в течение 5 лет выживает не более 15% больных. Но если обнаружить злокачественное образование на ранних стадиях, можно добиться выздоровления у 80-85% пациентов.

Профилактика рака гланд

Рак миндалины можно предупредить, если устранить все факторы, стимулирующие его развитие:

  • отказаться от курения;
  • не употреблять алкогольные напитки;
  • правильно питаться;
  • лечить заболевания носоглотки;
  • укреплять иммунитет;
  • использовать средства защиты при работе с канцерогенными веществами;
  • регулярно проводить санацию ротовой полости.

Следует отметить, что такие меры профилактики помогают снизить вероятность развития рака, но не смогут полностью от него защитить. Иногда болезнь возникает беспричинно, и не всегда можно выявить, что именно повлияло на перерождение клеток.

Будьте здоровы!

На сколько статья была для вас полезна?

12345 (Пока никто не голосовал)
Загрузка...

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Похожие записи

Показать ещё

Комментарии:

Нет комментариев и отзывов для “Рак миндалин (гланд) – характеристика патологии, симптомы, лечение и реабилитация

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

четырнадцать + десять =

Подпишитесь на наш канал в
Яндекс.Дзен